ASKEP KLIEN DENGAN DIABETES MELITUS

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.      Konsep Dasar Medik

1.    Defenisi

Diabetes adalah penyakit kronik yang kompleks yang mengakibatkan gangguan metabolisme karbohidrat,protein,lemak,dan berkembang menjadi komplikasi kardiovaskular, mikrovaskuler dan neurologi (Barbara.L,2000)

Diabetes mellitus adalah suatu penyakit kronis yang menimbulkan gangguan multi sistem dan mempunyai sistem karakteristik hyperglikimia yang disebabkan defisiensi insulin atau kerja insulin yang tidak adekuat (Brunner dan Soddarth,2000)

Diabetes Melitus adalah keadaan hiperglikemia kronis yang disebabkan oleh kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Suyono,2002).

Diabetes adalah penyakit metabolik kronis yang disebabkan karena kurangnya produk insulin sehingga akan menyebabkan terganggunya produksi metabolisme dari karbohidrat, protein, lemak. Sehingga orang tersebut akan merasa lapar, haus dan sering buang air kecil (Kapita Selekta,2000).

2.    Anatomi Fisiologi

Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira-kira 15 cm, lebar 5 cm mulai dari doudenum sampai kelimpa dan beratnya rata-rata 60-90 gram. Terbentang pada vertebra lumbalis 1 dan 2 dibelakang lambung.

Pankreas merupakan kelenjar endokrin  terbesar yang terdapat dalam tubuh baik hewan maupun manusia. Bagian depan (kepala) kelenjar pankreas terletak pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum dan bagian pylorus dari lambung. Bagian badan yang merupakan bagian utama dari organ ini merentang kearah limfa dengan bagian ekornya menyentuh atau terletak pada alat ini. Dari segi perkembangan embriologis, kelenjar pankreas terbentuk dari epiter yang berasal dari lapisan epitel yang membentuk usus.

Pankreas terdiri dari 2 jaringan utama, yaitu :

a.       Asini sekresi getah pencernaan kedalam Duodenum.

b.      Pulau langerhans yang tidak mengeluarkan sekretnya keluar, tetapi mengsekresi insulin dan glukogen langsung ke darah.

Pulau langerhans manusia, mengandung 3 jenis sel utama yaitu :

1)   Sel-sel α (Alpha), jumlahnya sekitar 20 – 40 %, memproduksi glukogen yang menjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai “Anti Insulin Like activity”

2)   Sel-sel β (Betha), jumlahnya sekitar 60 – 80 %, membuat insulin.

3)   Sel-sel D (Delta), jumlahnya berkisar 5 – 50 % membuat somastatin.

Masing-masing sel tersebut dapat dibedakan berdasarkan struktur dan sifat pewarnaan. Dibawah mikroskop pulau-pulau langerhans ini nampak berwarna pucat dan banyak mengandung pembuluh darah kapiler. Pada penderita DM, sel β sering ada tetapi berbeda dengan sel β yang normal dimana sel beta tidak menunjukkan reaksi pewarnaan untuk insulin sehingga dianggap tidak berfungsi.

Insulin merupakan protein kecil dengan berat molekul 5.800 untuk insulin manusia. Molekul insulin terdiri dari dua rantai polipeptida yang tidak sama yaitu rantai A dan B. Kedua rantai ini dihubungkan oleh dua jembatan (perangkat) yang terdiri dari disulfida. Rantai A terdiri 21 asam amino dan rantai B terdiri dari 30 asam amino. Insulin dapat larut pada pH 4 – 7 dengan titik isoelektrik pada 5,3. Sebelum insulin dapat berfungsi ia harus berkaitan dengan protein reseptor yang besar di dalam membran sel.

Insulin disentesis sel β pankreas di proinsulin dan disimpan dalam butiran yang berselaput berasal dari kompleks golgi. Pengaturan sekresi insulin dipengaruhi efek umpan balik kadar glukosa darah pada pankreas. Bila kadar glukosa darah meningkat diatas 100 mg/100 ml darah, sekresi insulin meningkat cepat. Bila kadar glukosa normal atau rendah, produksi insulin akan rendah.

Fungsi insulin yaitu :

1)   Mengantar glukosa masuk kedalam sel.

2)   Membantu dalam proses pembakaran dan penyerapan glukosa oleh sel badan.

3)   Mengubah glikogen menjadi glukosa supaya dapat digunakan sebagai tenaga untuk kontraksi otot.

4)   Untuk keseimbangan glukosa dalam darah dan mencegah terjadinya kencing manis.

Cara kerja dari insulin

Hormon insulin di produksi oleh pankreas dalam kelenjar yang mengandung ± 100.000 pulau-pulau langerhans dan setiap pulau langerhans mengandung sel sel beta, dimana sel beta inilah yang menghasilkan insulin dan merupakan kunci utama untuk membuka glukosa dalam sel dimana dalam sel ini glukosa dimetabolismekan menjadi energi.

3.    Klasifikasi

Berdasarkan klasifikasi WHO (1985) dibagi beberapa type, yaitu :

a.    Diabetes Melitus tipe insulin, Insulin Defenden Diabetes Melitus (IDDM), yang dahulu dikenal dengan nama Juvenil Once Diabetes (JOD). Klien bergantung pada pemberian insulin untuk mencegah terjadinya ketoasidosis dan mempertahankan hidup. Biasanya pada anak-anak dan usia muda, disebabkan oleh faktor keturunan.

b.    Diabetes Melitus Tipe III, Non Insulin Defenden Diabetes (NIDDM) yang dahulu dikenal dengan nama Natury Onset Diabetes (NOD) terbagi dua yaitu Non Diabetes dan Obesitas.

c.    Diabetes Melitus type lain :

1)   Diabetes oleh beberapa sebab seperti kelainan pankreas, kelainan hormonal, diabetes karena obat / zat kimia, kelainan reseptor insulin, kelainan genetik dan lain-lain.

2)   Obat-obat yang dapat menyebabkan hyperglikemia antara lain Furosemida, Thyasida, Diuretik Glukortikoid Dimenting dan Asam Hiolotinik.

3)   Diabetes Gestasional (Diabetes kehamilan) intoleransi glukosa selama kehamilan, tidak dikelompokkan dalam NIDDM pada pertengahan kehamilan meningkat sekresi Eherionik. Somatomamtropin (HES). Hormon ini meningkat untuk mensuplai asam amino dan glukosa ke fetus.

4.    Etiologi

a.     Diabetes Melitus Type Insulin (Type I)

Insulin Defendent Diabetes Melitus (IDDM) disebabkan oleh destruksi sel β pulau langerhans akibat prose autoimun.

b.    Diabetes Melitus Type II

Non Insulin Defendent Diabetes Melitus (NIDDM) atau Diabete melitus tidak tergantung insulin disebabkan kegagalan relatif sel β dan resistensi insulin. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel β tidak mampu mengimbangi resistensi insulin. Ketidak mampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa, maupun saat bersama dengan bahan perangsang sekresi insulin lain. Berarti sel β pankreas mengalami desentisisasi terhadap glukosa.

5.    Patofosiologi

Menurut Bruner dan Suddart (2001), patofisiologi DM yaitu :

a.    Diabetes Tipe I

Pada diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel β pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemia terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia post prandial (sesudah makan). Jika konsentrasi dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar. Akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urine (Glukosauri). Ketika glukosa yang berlebihan disekresikan keurine, eksresi akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan pula, keadaan ini dinamakan Diuresisi Osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (Poliuria) dan rasa haus (Polidipsi). Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera makan (Polifagia), akibat penurunan simpanan kalori, gejala lainnya mencakup kelemahan dan kelelahan.

b.    Diabetes Tipe II

Pada Diabetes type II terdapat dua masalah utama yaitu yang berhubungan dengan insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor tersebut, terjadi sel resistensi insulin pada Diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intra sel ini. Dengan demikian insulin tidak menjadi efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resestensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang di ekskresikan penderita. Toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun untuk mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi Diabetes Tipe II.

6.    Manifestasi Klinik

Menurut Prince (1995), manifestasi klinik dari Diabetes Melitus adalah sebagai berikut :

a.    Diabetes Melitus tergantung insulin / DM type I

Memperlihatkan gejala eksplosif dengan polidifsi, poliuria, polifagia, turunnya berat badan, lemah, mengantuk yang terjadi selama sakit atau beberapa minggu, penderita menjadi sakit berat dan timbul ketoasidosis dan dapat meninggal kalau tidak mendapatkan pengobatan segera, biasanya diperlukan terapi insulin untuk mengontrol metabolisme dan umumnya penderita peka terhadap insulin.

b.    Diabetes Melitus tidak tergantung insulin / DM type II

Penderita mungkin sama sekali tidak memperlihatkan gejala apapun, pada hyperglikemia yang lebih berat, mungkin memperlihatkan Polidipsi, Poliuria, lemah dan somnolens, biasanya tidak mengalami ketoasidosis kalai hyperglikemia berat tidak respon terhadap terapi diet mungkin diperlukan terapi insulin untuk menormalkan kadar glukosanya. Kadar insulin sendiri mungkin berkurang dari normal atau makin meninggi tetapi tidak memadai untuk mempertahankan kadar glukosa dalam darah normal.

7.    Tes Diagnostik

a.    Pemeriksaan glukosa darah sewaktu.

b.    Kadar glukosa dalam darah.

c.    Tes toleransi glukosa oral.

d.   Pemeriksaan glukosa dalam urine, keton.

8.    Komplikasi

a.    Makrovaskuler (Penyakit pembuluh darah besar) mengenai sirkulasi koroner, vaskuler perifer dan vaskuler serebral.

b.    Mikrovaskuler (Penyakit pembuluh darah kecil) mengenai mata, retinopati dan ginjal (Retinopati).

9.    Penatalaksanaan

a.    Medik

1)    Pemberian obat hyperglikemia oral.

2)    Pemberian insulin dengan kerja cepat, sedang atau lambat.

b.    Keperawatan

1)   Anjurkan untuk mengikuti diet.

2)   Anjurkan latihan fisik.

3)   Pemantauan gula darah secara teratur.

B.       Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Proses keperawatan adalah suatu metode yang sistematis yang mengidentifikasi respon manusia atau individu terhadap masalah-masalah kesehatan dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi dan menyelesaikan masalah kesehatan tersebut dan keperawatan seorang individu. Adapun proses keperawatan ini terdiri dari lima tahapan, yaitu :

1.         Pengkajian

Tahap pengkajian dari proses keperawatan merupakan proses dinamis, pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan yang bertujuan untuk memberikan suatu gambaran yang terus menerus mengenai kesehatan pasien yang memungkinkan tim perawatan merencanakan asuhan keperawatan.

Pengumpulan data merupakan kegiatan untuk mengumpulkan informasi (data-data) yang lengkap dari pasien, catatan medis dan dari profesi lain termasuk tes diagnostik. Data dasar pasien dapat dikumpulkan melalui wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)

a.    Biodata

Merupakan informasi  pertama atau biografi yang sangat membantu dalam menyusun riwayat kesehatan. Informasi tersebut meliputi : nama, alamat, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, suku, bahasa, agama, pekerjaan individu yang bersangkutan dan sebagainya.

b.    Keluhan Utama

Keluhan yang dirasakan oleh pasien pada saat dilakukan pengkajian atau keluhan-keluhan yang lazim yang ditemui.

c.    Riwayat Kesehatan

1)   Riwayat Kesehatan sekarang.

Keadaan atau keluhan yang dirasakan pada saat masuk rumah sakit.

2)   Riwayat Kesehatan Masa Lalu.

Apakah pasien menderita penyakit yang sama dan kapan mulai terjadi, apakah pasien pernah dirawat dirumah sakit ataukah pernah di operasi.

3)   Riwayat Kesehatan Keluarga.

Riwayat kesehatan kelurga disini termasuk genogram. Genogram bertujuan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor penularan atau keturunan dari generasi sebelumnya ataupun mengetahui kemungkinan terjadinya penularan atau turunan terhadap generasi.

d.   Riwayat Psikososial, meliputi :

1)   Pola konsep diri   :  Pandangan pasien terhadap keadaannya.

2)   Pola Kognitif       :  Pengetahuan    pasien   terhadap  penyakit  yang diderita.

3)   Pola interaksi       : Menggambarkan   bagian   hubungan   pasien dengan keluarga,  orang lain, perawat dan tenaga kesehatan lainnya.

e.    Riwayat Spiritual

Yang dikaji dalam hal ini adalah bagaimana keadaan pasien dalam menjalankan ibadah sesuai dengan keyakinannya dan bagaimana dukungan keluarga terhadap keyakinan pasien serta ritual dan acara keagamaan yang biasa dilakukan.

f.     Pola Kebiasaan sehari-hari

1)   Nutrisi

2)   Eliminasi

3)   Pola istirahat dan tidur

4)   Aktifitas dan latihan

5)   Pola pemeliharaan kesehatan

g.    Dasar-dasar Pengkajian

1)	Aktifitas / Istirahat
	a)	Gejala	:	Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan. Kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur / istirahat
	b)	Tanda	:	Takikardia, takipnea pada keadaan istirahat atau letargi / disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot.
2)	Sirkulasi
	a)	Gejala	:	Adanya riwayat hipertensi, kesemutan ekstramitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama.
	b)	Tanda	:	Takikardia, perubahan tekanan daripostural hipertensi, nadi yang menurun / tidak ada, kulit panas, kering dan kemerahan, bola mata cekung.
3)	Integritas Ego
	a)	Gejala	:	Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi.
	b)	Tanda	:	Anxietas, peka rangsang.
4)	Eliminasi
	a)	gejala	:	Perubahan pola berkemih (Poliurua), ISK baru / berulang, nyeri tekan abdomen, diare.
	b)	tanda	:	Urine pucat kering, Poliurua (dapat berkembang menjadi oliguria / anuria, jika terjadi hipovolemia berat), urine berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus lemah dan menurun.
5)	Makanan dan Cairan
	a)	gejala	:	Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mengikuti diet, peningkatan masukan glukosa, karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari/minggu, haus.
	b)	tanda	:	Penggunaan diuretik, tiazid, kulit kering / bersisik, turgor kulit jelek, kekakuan / distensi abdomen, muntah, pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah).
6)	Neurosensori
	a)	gejala	:	Glukosa (pusing/pening), sakit kepala, kelemahan pada otot, gangguan penglihatan.
	b)	tanda	:	Disorientasi (mengantuk, letargi, stupor/tahap lanjut).
7)	Nyeri / kenyamanan
	a)	gejala	:	Abdomen yang tegang / nyeri (sedang/berat).
	b)	tanda	:	Wajah meringis dengan palpitasi / tampak sangat berhati-hati.
8)	Pernafasan
	a)	Gejala	:	Merasa kurang oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen tergantung adanya infeksi/tidak.
	b)	Tanda	:	Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen (infeksi), frekwensi pernafasan meningkat.
9)	Keamanan
	a)	Gejala	:	Kulit kering, gatal, ulkus kulit.
	b)	Tanda	:	Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnya kekuatan umum/rentang gerak.
10)	Seksualitas
	a)	Gejala	:	Rabas vagina (cenderung infeksi).
				Masalah impotensi pada pria
11)	Penyuluhan / Pembelajaran
	a)	Gejala	:	Faktor resiko keluarga DM, penyakit jantung, stroke, hipertensi, penyembuhan yang lambat, penggunaan obat seperti steroid, diuretik (tiazid), dilantin (dapat meningkatkan kadar glukosa darah)
12)	Rencana Pemulangan
	Mungkin memerlukan bantuan dalam pengaturan diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah.

2.         Diagnosa Keperawatan

Dignosa keperawatan merupakan kesimpulan yang ditarik dari data manual pada pasien Diabetes Melitus adalah :

a.    Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik.

b.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anorexia.

c.    Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi.

d.   Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa / insulin.

e.    Kelelahan berhubungan dengan penyakit jangka panjang.

3.         Perencanaan

Perencanaan adalah proses tahap keperawatan atau lebih dikenal dengan rencana asuhan keperawatan terhadap masalah ysng ditemukan atau berdasarkan diagnosa keperawatan yang ditemukan. Dalam perencanaan ini terdiri dari tujuan, intervensi dan rasional

a.    Tujuan

Tujuan yang perlu diperhatikan adalah harus berdasarkan masalah atau diagnosa keperawatan yang telah dirumuskan, merupakan hasil yang ingin dicapai, harus objketif secara mencakup tujuan jangka panjang, kriteria keberhasilan sebagai dasar evaluasi menjadi pedoman dan perencanaan tindakan keperawatan.

b.    Intervensi

Berfungsi untuk menjelaskan asuhan keperawatan yang dilakukan pada masalah Diabetes Melitus, perencanaan disusun sesuai dengan beberapa diagnosa keperawatan yang diuraikan sebelumnya sebagai berikut :

1)   Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik

a)	Dapatkan riwayat pasien sehubungan dengan pengeluaran urine yang sangat berlebihan.
	Rasional	:	Membantu dalam memperkirakan kekurangan volume total.
b)	Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan tekanan darah ortostatik.
	Rasional	:	Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia.
c)	Observasi suhu, warna kulit dan kelembabannya.
	Rasional	:	Demam dengan kulit yang kemerahan, kering mungkin sebagai cerminan dari dehidrasi.
d)	Kaji turgor kulit dan membrane mukosa.
	Rasional	:	Merupakan indikator dri tingkat dehidrasi atau volume sirkulasi yang adekuat.
e)	Pantau masukan dan pengeluaran.
	Rasional	:	Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti.
f)	Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2.500 cc / hari.
	Rasional	:	Mempertahankan hidrasi / volume sirkulasi.
g)	Tingkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman, selimuti pasien dengan selimut tipis.
	Rasional	:	Menghindari pemanasan yang berlebihan terhadap pasien lebih lanjut akan dapat menimbulkan kehilangan cairan.
h)	Berikan terapi cairan sesuai dengan indikasi.
	Rasional	:	Tipe dan jumlah dari cairang tergantung pada derajat kekurangan cairan dan respon pasien secara individual.

2)   Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anorexia

Tujuan :  Berat badan stabil atau penambahan kearah rentang biasanya atau dengan yang diinginkan dengan nilai laboratorium yang normal.

a)	Kaji pola dan kebiasaan makan pasien.
	Rasional	:	Mengetahui pola dan kebiasaan makan pasien membantu dalam menentukan intervensi selanjutnya.
b)	Catat adanya nyeri abdomen atau perut kembung, mual dan muntah.
	Rasional	:	Hiperglikemi atau gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan mortalitas atau fungsi lambung.
c)	Timbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi.
	Rasional	:	Mengkaji pemasukan yang adekuat termasuk kebutuhan etnik dan kultural.
d)	Beri makanan sesuai dengan diet yang telah ditentukan
	Rasional	:	Mengidentifikasikan kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan pasien.
e)	Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet yang sesuai.
	Rasional	:	Sangat bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diit yang sesuai.

3)   Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi.

Tujuan : Mencegah terjadinya infeksi

a)	Observasi tanda-tanda perdarahan dan infeksi
	Rasional	:	Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang telah mencetuskan ketoasidosis.
b)	Pertahankan tekhnik aseptik / perawatan luka secara aseptik.
	Rasional	:	Untuk mencegah kontaminasi luka atau penyebab infeksi.
c)	Anjurkan pada pasien agar mentaati diit, latihan fisik dan pengobatan yang ditetapkan.
	Rasional	:	Diet yang tepat, latihan fisik cukup dapat meingkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat dapat mempercepat penyembuhan.
d)	Beri obat antibiotik dan insulin.
	Rasional	:	Penanganan awal dapat membantu mencegah tumbuhnya sepsis dan menurunkan gula darah.

4)   Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa / insulin.

Tujuan : Mengenali  dan  mengkompensasi  adanya  kerusakan sensasi.

a)	Pantau tanda-tanda vital dan status mental.
	Rasional	:	Sebagai dasar untuk membandingkan terutama abnormal.
b)	Panggil pasien dengan nama, orientasikan kembali sesuai dengan kebutuhannya.
	Rasional	:	Menurunkan kebingungan dan membantu untuk kontak dengan realita.
c)	Lindungi pasien dengan cedera (gunakan pengikat) jika tingkat kesadaran mulai terganggu.
	Rasional	:	Pasien mengalami disorientasi, merupakan awal kemungkinan terjadinya cedera.
d)	Berikan posisi dalam ambulasi atau perubahan posisis.
	Rasional	:	Meningkatkan keamanan pasien terutama ketika rasa keseimbangan dipengaruhi.
e)	Pantau nilai laboratorium seperti glukosa, hb dan ht.
	Rasional	:	Ketidakseimbangan nilai laboratorium menurunkan fungsi mental.

5)   Kelelahan berhubungan dengan penyakit jangka panjang.

Tujuan :  Menurunkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktifitas yang diinginkan.

a)	Diskusikan dengan pasien kebutuhan aktifitasnya.
	Rasional	:	Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk meningkatkan tingkat aktifitas meskipun pasien mungkin sangat lemah.
b)	Berikan aktifitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup tanpa diganggu.
	Rasional	:	Mencegah kelelahan yang berlebihan.
c)	Pantau nadi, frekwensi pernapasan dan tekanan darah sebelum atau sesudah melakukan aktifitas.
	Rasional	:	Mengidentifikasi tingkat aktifitas yang dapat ditoleransi secara fisiologis.
d)	Diskusikan dengan cara menghemat kalori selama mandi, berpindah tempat dan sebagainya.
	Rasional	:	Pasien akan dapat melakukan lebih banyak kegiatan dengan penurunan kebutuhan akan energi pada setiap kegiatan.
e)	Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktifitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat ditoleransi.
	Rasional	:	Meningkatkan kepercayaan diri / harga diri yang positif sesuai tingkat yang dapat ditoleransi pasien.

4.         Implementasi

Dalam fase pelaksanaan ini merupakan pengolahan dan perwujudan rencana keperawatan pada seorangpasien dalam melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan cara yang telah disusun berdasarkan kebutuhan pasien untuk mencegah, mengurangi dan menghilangkan masalah yang ada pada pasien.

Perlu dilihat kembali bahwa setiap akan menerapkan asuhan keperawatan sebaiknya mengkaji ulang data karena kemungkinan muncul data yang baru, bila terjadi demikian perlu revisi rencana yang ada sesuai kebutuhan pasien.

5.         Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan terus menerus dilakukan dengan melibatkan pasien, perawat dan anggota kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan pasien dalam mencapai tujuan. Hasil asuhan keperawatan dalam bentuk perubahan tingkah laku pasien merupakan fokus dari evaluasi.